Реактивный артрит (РеА) у детей — серьезная проблема современной педиатрии

Воспалительные болезни суставов являются одной из наиболее серьезных проблем современной педиатрии и детской ревматологии. До недавнего времени особое внимание уделяли ювенильному ревматоидному артриту, но в последние годы наметилась тенденция к увеличению числа прочих воспалительных суставных патологий у детей и подростков, в том числе реактивных артропатий.

Реактивный артрит (РеА) – это асептическое, неинфекционное воспаление суставов в ответ на какую-либо внесуставную инфекцию, то есть из сустава не удается выделить провоцирующий микроорганизм. Этот термин был широко внедрен в клиническую практику в 1969 году для обозначения артрита, после иерсиниозной инфекции.  Впоследствии обнаружилось, что также другие микроорганизмы способны  вызывать реактивное воспаление в суставах.

Причины

Как и у взрослых людей, у детей РеА возникает через несколько недель после перенесенной урогенитальной или кишечной  инфекции. Микроорганизмы, которые наиболее часто являются причиной развития РеА у детей следующие:

• хламидии,
• уреаплазмы,
• иерсинии,
• сальмонеллы,
• шигеллы,
• кампилобактер.

Кроме того, для детей в отдельную группы выделены артриты после носоглоточной и респираторной инфекции, что обуславливает актуальность и широкое распространение этих инфекций в детской популяции. Более того, отмечены семейные случаи возникновения артритов после респираторной инфекции у нескольких детей в семье. Основными возбудителями таких артритов являются стрептококки, хламидия пневмонии (Chlamydia pneumoniae) и микоплазма пневмонии (Mycoplasma pneumoniae). В отдельную редко встречающуюся группу объединены РеА после вакцинации.

Данные о распространении детских реактивных артритов очень вариабельны, однако считается, что у детей до 14 лет в структуре ревматических болезней примерно половину всех случаев составляют реактивные артриты, а у подростков – около 1/3 всех случаев, что подтверждает чрезвычайную актуальность этой проблемы.

На возникновение реактивного артрита влияет как характеристика самих артритогенных инфекций с одной стороны, так и генетическая предрасположенность к ним – с другой.

Симптомы детского реактивного артрита

Основные клинические проявления РеА у детей следующие:

• Поражение суставов: как правило, артрит ассиметричный, одновременно поражаются не более 4 суставов (ОЛИГОАРТРИТ), обычно суставы ног;
• Наличие в анамнезе перенесенной инфекции: мочеполовой, кишечной, носоглоточной, обычно около 4 недель назад;
• Лабораторное подтверждение инфекции: исследование кала, крови, синовиальной (суставной) жидкости, выделяемого из уретры, соскоба из уретры и др. биологического материала.
• Подтверждение другой причины ОЛИГОАРТРИТА (спондилоартрит, подагра, болезнь Лайма, гнойный артрит) опровергает диагноз РеА.

Особняком стоит синдром Рейтера, который включает в себя классическую триаду симптомов после перенесенной инфекции – артрит, уретрит, конъюнктивит. Впервые синдром Рейтера был описан в 1818 году, а свое нынешнее название получил только спустя сто лет, когда Ганс Рейтер описал возникновение у 16-летнего подростка артрита, конъюнктивита и уретрита после перенесенной дизентерии. Наиболее частой причиной развития синдрома Рейтера является хламидийная инфекция. Патогенными для человека являются 2 вида хламидий: хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) и хламидия пневмонии (Chlamydia pneumoniae). Характерной чертой хламидий является их внутриклеточный паразитизм: под воздействием каких-либо неблагоприятных для микроорганизма условий они способны трансформироваться в особые L-формы, которые длительно время могут находиться внутри клетки. Это и обуславливает способность хламидий длительное время поддерживать воспаление, то есть приводить к хронизации инфекции. Заражение хламидией пневмонии происходит воздушно-капельным путем, а хламидии трахоматис – половым, контактно-бытовым и от матери к ребенку при прохождении ребенка через инфицированные половые пути при родах. И если у взрослых людей приоритетным считается половой путь заражения, то для ребенка, безусловно, это не актуально. У детей в 90% случаев возбудителем является хламидия пневмонии, тогда как в 10% — хламидия трахоматис изолированно или в сочетании с хламидией пневмонии. Перенесенный однажды хламидиоз НЕ обеспечивает пожизненного иммунитета, а, значит, не исключено повторное заражение.

Как проявляется синдром Рейтера у детей

Реактивный артрит у детей начинается обычно через 2-4 недели после инфекции. У детей поражение мочеполовой системы обычно протекает с довольно стертой, смазанной клинической картиной. И если у взрослых хламидиоз протекает обычно с бурной клинической картиной, то у детей эти признаки могут быть довольно неспецифическими и проявляться в виде цистита, вульвовагинита у девочек, и баланита (воспаление головки полового члена) у мальчиков, или в виде изменений в анализе мочи – появление белка, лейкоцитов в моче.

Поражение органа зрения проявляется в виде конъюнктивита той или иной степени выраженности, и только у 1/3 пациентов наблюдается тяжелое поражение глаз вплоть до слепоты.

Особенности поражения суставов при РеА были описаны выше. Для синдрома Рейтера вдобавок характерно воспаление мягких тканей суставов, связочного аппарата, часто присутствуют боли в пятках, позвоночнике. У детей нередко наблюдается повышение температуры вплоть до лихорадки. Особенностью реактивного артрита у детей является то, что довольно быстро острые симптомы исчезают, что отнюдь не обозначает выздоровление! Артрит приобретает непрерывно-рецидивирующее течение, при этом в патологические реакции вовлекаются все новые и новые суставы. Помимо классической триады признаков могут поражаться кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, печень, сердце. Следует помнить, что далеко не всегда синдрома Рейтера развивается по классическому пути, нередко могут присутствовать только 2 признака заболевания (неполный синдром Рейтера), что усложняет раннюю диагностику и ухудшает прогноз.

Диагностика

1. Тщательный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, семейного анамнеза. Необходимо у родителей (по возможности) выяснить эпидемиологическую обстановку в семье, образ жизни челнов семьи, условия жизни самого ребенка.
2. Осмотр суставов.
3. Выявления возбудителя (по возможности).
4. МРТ суставов (часто выявляется синовит), на рентгенографии длительное время могут отсутствовать какие-либо изменения.
5. Анализ крови, мочи: выявляются неспецифические признаки воспаления.
6. Обнаружение HLA-B27, HLA-B
7. Осмотр другими специалистами при необходимости (офтальмолог, уролог).

Лечение реактивного артрита

• Мы уже упоминали особенность хламидий длительно “находить убежище” внутри клеток, поэтому для терапии собственно хламидийной инфекции применяются антибактериальные препараты, способные накапливаться и действовать внутри клетки. В педиатрической практике для лечения реактивного артрита хламидийной этиологии наиболее часто используются макролиды в связи с довольно большим спектром побочных эффектов у других антибиотиков.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для устранения воспаления и обезболивания.
• Гормональные препараты по показаниям.
• При хронизации процесса – назначение иммуносупрессивных препаратов.