Реактивные артриты (артропатии) целая группа различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые запускаются инфекциями внесуставной локализации, чаще всего мочеполового тракта и кишечника. Проще говоря, реактивный артрит (РеА) это РЕАКция на какую-либо инфекцию.
Сам по себе реактивный артрит не является гнойным, иначе говоря, он “стерильный”. Это является ключевой особенностью, которая и объясняет, почему только лишь антибактериальными препаратами справиться с воспалением в суставе не представляется возможным.
Реактивные артриты относятся к группе серонегативных спондилоартритов, так же как и псориатический артрит. Согласно Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) реактивные артриты включены в отдельную рубрику “Реактивных артропатий”.
Формы реактивных артритов
Выделяют 2 основные формы РеА, связанные, прежде всего, с причиной их возникновения: мочеполовую (урогенитальную), связанную с инфекциями мочевыводящих и половых путей, и постэнтероколитическую (после перенесенных инфекций кишечника).
Реактивные артропатии встречаются и у мужчин, и у женщин, хотя отмечено, что артриты после перенесенной инфекции мочеполовой системы (прежде всего, хламидиоза – хламидийный артрит), значительно чаще встречаются у мужчин. Болеют чаще всего люди среднего возраста – в 30-40 лет.
РеА, возникающие после инфекций половой сферы, представлены, как правило, спорадическими случаями, тогда как постэнтероколитические артриты нередко возникают сразу у нескольких людей (например, в семье, в лагере, в закрытых коллективах).
Причины реактивного артрита
Основными инфекциями, которые запускают развитие РеА являются следующие:
- Хламидия (Chlamydia trachomatis) – возбудитель хламидиоза;
- Иерсиния (Yersinia enterocolitica) – иерсиниоза;
- Сальмонелла (Salmonella enteritidis) – сальмонеллеза;
- Шигелла Флекснера (Shigella flexneri) – дизентерии и некоторые другие.
Роль микоплазмы и уреаплазмы в развитии РеА до сих пор не доказана, несмотря на распространенное мнение.
Без сомнений, основной причиной развития мочеполового артрита являются хламидии и урогенитальный хламидиоз. Данные о частоте выявления этой инфекции при артрите весьма противоречивы – от 30 до 70% в разных странах. Этому способствует активная смена сексуальных партнеров, доступность оральной контрацепции и, соответственно, отказ от барьерных методов контрацепции.
Хламидиоз нередко протекает с довольно “стертой” или “смазанной” клинической картиной, то есть отсутствуют типичные клинические проявления болезни, а зачастую вообще наблюдается смешанная инфекция, что значительно усложняет диагностику. Из симптомов болезни у мужчин можно выделить зуд, жжение, слизистые выделения из мочеиспускательного канала. Женщин беспокоят зуд, дискомфорт в области наружных половых органов, слизисто-гнойные выделения, боли внизу живота. Нередко нелеченный хламидиоз осложняется бесплодием.
Симптомы реактивного артрита
По времени присутствия симптомов реактивного артрита выделяют условно острый (менее 6 мес), затяжной (6-12 мес) и хронический (более 1 года) РеА, иногда выделяют еще рецидивирующий артрит. Несмотря на несколько возможных инфекций-триггеров болезни, которые запускают развитие артрита, условно можно выделить следующие общие признаки этой группы заболеваний:
- острое начало болезни,
- в момент развития артрита признаки запустившей процесс инфекции отсутствуют в большинстве случаев,
- поражение преимущественно суставов нижних конечностей,
- несимметричное поражение суставов справа и слева,
- поражение сухожилий и связок,
- часто внесуставные изменения (поражение кожи, слизистых оболочек, глаз),
- отрицательный ревматоидный фактор (РФ),
- при своевременном и адекватном лечении – полное выздоровление (не всегда, возможна и хронизация процесса!).
Заболевание, как правило, начинается спустя некоторое время после перенесенной половой или кишечной инфекции – от нескольких дней до нескольких недель. В некоторых случаях заболевание начинается исподволь, в связи с чем пациенты далеко не сразу обращаются за квалифицированной помощью. Часто РеА начинается с довольно неспецифических признаков, таких как повышение температуры тела, слабость, похудание.
Поражение суставов, как уже мы указали выше, обычно ассиметричное, в патологический процесс чаще всего вовлекаются суставы ног: коленные, голеностопные, суставы стоп. “Любимой” локализацией считается поражение суставов большого пальца стопы. Но могут поражаться и другие суставы, обычно их общее число не превышает 5-6. При длительном течении болезни развивается выраженное плоскостопие – так называемая, “гонорейная стопа”. Поражаться могут и все отделы позвоночника (спондилит), а также крестцово-подвздошные сочленения.
Часто наблюдается поражение энтезисов (энтезиты) – воспаление мест прикрепления сухожилий и связок к костям, наиболее часто – в области пяток, клинически это проявляется в виде болей в пяточной области, сложности при опоре на больную ногу, припухлости.
Внесуставные проявления РеА
Типичным для РеА является вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек. Клинически это представлено в виде конъюнктивита, язв полости рта и носа, поражения слизистых мочеполового тракта. Поражение глаз может вообще являться самым первым признаком развивающегося РеА. Более того, сочетание конъюнктивита, артрита и уретрита является классической триадой реактивного артрита, известной еще как синдром Рейтера.
Кожа также может поражаться, однако типичных проявлений нет, а эти изменения кожи довольно разнообразны, в ряде случаев “маскируются” под другие кожные болезни. Значительно реже встречается поражение сердца, легких, плевры, почек, нервной системы, что является указанием на затяжное течение и неблагоприятный прогноз. Симптомы хламидийного и постэнтероколитического артрита сходны между собой.
Диагностика реактивных артритов
Диагностика реактивных артропатий построена на диагностических критериях, которые условно называют “большими” и “малыми”, что подчеркивает их бОльшую и меньшую значимость в постановке диагноза.
“Большие” критерии РеА следующие:
- Ассиметричное поражение суставов, преимущественно суставов ног, вовлечение в процесс не более 1-4 суставов;
- Клинические проявления мочеполовой или кишечной инфекции за некоторое время до начала артрита.
“Малые” критерии:
- Обнаружение инфекции в соскобе из уретры/канала шейки матки ил высевание из кала соответствующего возбудителя.
- Выявление инфекции в суставной жидкости или синовиальной оболочке сустава.
Определенный РеА устанавливается при наличии обоих больших критериев и 1-2 малых, а вероятный – при наличии 2 больших и ни одного малого, или 1 малого и 1 большого.
Среди лабораторных признаков имеет значение выявление самого возбудителя (из канала шейки матки, уретры, сустава). Прочие лабораторные изменения неспецифичны, например, наблюдается повышение СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), однако эти показатели могут лишь подтвердить наличие какого-либо воспаления, но не ответят на вопрос о причине его возникновения. Большое значение имеет выявление носительства гена HLA-B27. Этот ген выявляют примерно у 50-70% больных. HLA—B27 является не столько признаком болезни, сколько определяет генетическую предрасположенность к развитию спондилоартритов. Это в принципе объясняет, почему далеко не у всех лиц, перенесших половую или кишечную инфекцию, возникает суставная патология. Также для подтверждения болезни используют рентгенографию и прочие методы при подозрении на внесуставные проявления болезни (эхокардиоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.).
Лечение реактивного артрита
Конечной целью лечения реактивного артрита является полное устранение артрита. Но, так или иначе, целями терапии являются устранение триггерной (пусковой) инфекции и эффективное подавление воспаления в суставе. Безусловно, чем раньше начато лечения, тем лучше прогноз, ведь запущенные формы болезни склонны к рецидивированию, что значительно усложняет терапию и затягивает процесс выздоровления. Кроме того, в таком случае достижение полной ремиссии остается под большим вопросом.
Терапию РеА начинают с назначения антибактериальных препаратов. Для этих целью используются антибиотики класса макролидов, тетрациклины, фторхинолоны. Лечение хламидийного артрита и других РеА проводят, как правило, совместно с партнером (при наличии), даже при отрицательном результате обследования на инфекцию (!). Для лечения непосредственно артрита используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
При отсутствии должного эффекта назначают глюкокортикостероидные гормоны (ГКС), сульфасалазин, метотрексат. При резистентных к стандартной терапии вариантах РеА показано назначение генно-инженерных биологических препаратов. Как лечить реактивный артрит эффективно в ряде случаев является сложной задачей, так как примерно у 30% пациентов не представляется возможным выявить причину этого заболевания.
Прогноз, как правило, благоприятный. При своевременно начатом и правильном лечении полного выздоровления можно добиться у большинства пациентов. Факторами, которые считаются заведомо неблагоприятными в отношении полного выздоровления считаются:
- мужской пол,
- ранний возраст начала болезни (16-18 лет),
- поражение позвоночника,
- плохой ответ на стандартную терапию,
- носительство гена HLA-B
